Inschrijven als nieuwe patiënt?

Vul dan het onderstaande fomulier. Na de inschrijving ontvangt u een e-mail van ons.

Wij zijn wettelijk verplicht om eenmalig uw identiteit te controleren. Wij vragen u daarom om bij uw eerste bezoek aan de praktijk een geldig identiteitsbewijs (paspoort, ID-kaart of rijbewijs) en uw zorgpas mee te nemen en te tonen bij de balie.

Welkom bij onze praktijk!

Uw gegevens / Your details

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks